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沈某某不服杭州市医保管理服务局基本医疗保险待遇处理案

市人力社保局    2019-04-09

  杭人社行复决字[2018]47号
  申请人:沈某某
  被申请人:杭州市医疗保险管理服务局
  

  申请人不服被申请人不能办理并享受杭州市区职工基本医疗保险人员待遇的决定于2018年11月1日向本机关申请行政复议,本机关予以受理并进行了审理,本案现已审理终结。
  申请人称:申请人于2018年6月从杭州市拱墅区人力资源和社会保障局办理退休手续,养老金退休手续办理完毕后,由于工作人员没有告知申请人医保退休需在次月单独办理。后来得知后于9月4日前往杭州市拱墅区人力资源和社会保障局办理医保退休手续,当时提供的所有资料工作人员核实后说可以办理,但是由于工作较忙,没时间当场操作,让申请人回去等待,办理好了会电话通知。随后在9月11日被电话告知因不满足杭州市人民政府办公厅颁布的杭政办【2017】6号文件《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》第二十六条,参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,市区实际缴费年限满10年(含),且累计缴费年限满20年(含)的,可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。不能予以办理医保退休,杭政办【2017】6号文件《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》第二十六条是依据杭州市人民政府颁布的杭政【2017】64号文件《杭州市基本医疗保障办法》第十六条制定的,参保人员在本统筹地连续参保缴费至在本地统筹地按月领取基本养老金或法定退休年龄时,本统筹地实际缴费年限满10年(含),累计缴费年限满20年(含)的,可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后,按规定享受本统筹地职工医保退休人员待遇。申请人认为杭州市人民政府颁布的杭政【2017】64号文件第十六条违反了《中华人民共和国社会保险法》及中华人民共和国国务院第700号令《人力资源市场暂行条例》的规定,被申请人作出的决定违法、错误,应予以撤销,并依法为申请人办理医疗退休手续,具体原因如下:
  1、申请人自1990年开始参保,一直从未中断,至法定退休年龄时已连续参保28年6个月,加上之前的视作工龄,退休时实际工龄32年整。
  2、政策缺乏延续性,申请人于2015年2月因户口迁入杭州市,同时社保医保也转入杭州市缴纳,转入杭州参保时,医保政策按照杭政【2013】68号文件执行,其第十七条规定:参保人员应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费时止。参保人员退休时,应按规定办理职工医保缴费年限审定相关手续。其中,缴费年限满20年及以上的,自办理缴费年限审定手续的次月起享受退休人员医保待遇;缴费年限不足20年的,由参保人员一次性补缴满20年,并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。申请人社保医保转入时,杭州市医保政策并无要求必需在市区实际缴费年限满10年之规定,杭州市政府2018颁布的新规,背离了原有的政策,严重损害了申请人的合法权益。
  3、党的十八大以来,国家一直将保障和改善民生放在重要的地位,倡导不断为民造福,但杭政办【2017】6号文件执行的医疗保险政策有悖于国家的意愿,完全不顾及广大人民群众的合法权益。
  4、《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定:参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。第三十二条规定:个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。《中华人民共和国社会保险法》未允许地方政府可随意设置缴费年限。
  5、根据中华人民共和国国务院第700号令《人力资源市场暂行条例》第十一条规定,国家引导和促进人力资源在机关、企业、事业单位、社会组织之间以及不同地区之间合理流动。任何地方和单位不得违反国家规定在户籍、地域、身份等方面设置限制人力资源流动的条件。杭州市政府颁布的2018医疗保险新政策很明显是在人为设置人力资源流动的障碍,与国家政策相违背。
综上所述,被申请人作出的不予办理医疗退休的决定违法、错误,严重侵害了申请人的合法权益,应予撤销。为此,申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定,依法申请行政复议,请求复议机关本着有错必纠的原则,依法支持申请人的复议请求,以维护申请人的合法权益。
  申请人向本机关递交证据材料有:(1)沈某某身份证复印件,拟证明申请人身份;(2)关于不予办理的证明材料复印件,拟证明被申请人作出的行政行为;(3)浙江省社会保险历年参保证明复印件,拟证明申请人参保缴费情况;(4)浙江省职工基本养老保险历年参保证明复印件,拟证明申请人参保缴费情况。
  被申请人称:一、申请人基本情况。经查询,申请人2015年2月至2018年6月参加杭州市区职工医保,杭州市区医保缴费41个月,2018年6月到达法定退休年龄时,杭州市区实际缴费年限不满10年,之后,申请人办理了延缴手续,继续缴纳职工医保费。
  二、相关政策依据。《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》(杭政办〔2017〕6号)第四条规定“市级医疗保险经办机构负责市区医保经办管理”。对于参保人员享受医保退休待遇核定方面,该《细则》的第二十六条规定“参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,市区实际缴费年限满10年(含),且累计缴费年限满20年(含)的,可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。未达到上述缴费年限要求的参保人员,市区户籍的,在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。参保人员继续参保缴费期间,其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。”
  由于申请人2018年6月到达法定退休年龄时,杭州市区实际缴费年限为3年5个月,不符合《细则》第二十六条规定的条件,因此答复人未予以办理享受市区职工医保退休人员待遇的手续,但申请人同时已按照该条规定办理了延缴手续。
  综上所述,答复人对申请人作出的行政行为事实清楚,证据确凿,适用法律正确,故请求复议机关维持答复人作出的行政行为。
  被申请人在规定的期限内向本复议机关递交的证据材料有:(1)沈某某2015年2月至2018年10月医保参保缴费记录复印件,拟证明申请人医疗保险参保缴费情况。
  根据上述证据所记载的内容,本机关对下列事实予以确认:
  申请人1968年6月出生,1990年1月至2018年6月申请人职工基本医疗保险共缴纳342个月,其中2015年2月至2018年6月参加杭州市区基本医疗医保,杭州市区医保缴费41个月。2018年9月工作人员口头告知申请人因职工基本医疗保险在杭州市区实际缴费年限未满10年不能予以办理医保退休。申请人不服被申请人不能办理并享受市区职工医保退休待遇的决定于2018年11月1日提出行政复议。
  以上事实,有申请人提供证据(1)、(2)、(3);被申请人提供证据(1)予以证明。
  本机关认为:《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》第四条规定“市级医疗保险经办机构负责市区医保经办管理”。第二十六条规定“参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,市区实际缴费年限满10年(含),且累计缴费年限满20年(含)的,可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。未达到上述缴费年限要求的参保人员,市区户籍的,在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。参保人员继续参保缴费期间,其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。”本案中,申请人在杭州市区职工基本医疗保险实际缴费年限未满10年,不符合办理并享受杭州市区职工基本医疗保险退休人员待遇的规定。被申请人依据《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》作出申请人不符合办理并享受杭州市区职工基本医疗保险人员待遇的决定符合规定。
  综上,依照《中华人民共和国行政复议法》第五章第二十八条第(一)项之规定,决定如下:
  维持被申请人作出的沈某某不能办理并享受杭州市区职工基本医疗保险人员待遇的决定。
  如不服本决定,可自收到本决定书之日起十五日内依法向人民法院提起行政诉讼。


                                 2018年12月26日